מומחה בכירורגיה אורתופדית ורפואת ספורט אורתופדית, בעל ניסיון רב בניתוחי השתלת מניסקוס, הן במסגרת עבודתו בחו"ל בשהותו בספרד, ארה"ב ואנגליה (שם עבד במשך 3.5 שנים במרכז הגדול בעולם להשתלות מניסקוס) והן בארץ, כרופא בכיר ביחידה לטיפול בפציעות ספורט בבית החולים הלל יפה
הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) היא אחת מארבע הרצועות העיקריות בברך ויש לה תפקיד מרכזי בייצוב הברך, בעיקר במישור הקדמי-אחורי ובתנועות סיבוביות של הברך.
קרע ברצועה הצולבת הקדמית (קרע ACL) יתרחש לרוב בעקבות פציעה טראומטית חדה כמו חבלה סיבובית או ביישור יתר של הברך. ההחלטה לגבי טיפול ניתוחי תלויה במספר גורמים, כמו האם ישנן תלונות של חוסר יציבות של הברך, גיל המטופל/ת, רמת הפעילות של המטופל/ת וסוג הפעילות (האם מדובר בפעילות המערבת שינויי כיוון כמו כדורגל, כדורסל, כדורשת, טניס, סקי וכו'), היעדר שיפור בטיפול שמרני ועוד. במידה ונתקבלה החלטה לגבי טיפול ניתוחי – שחזור רצועה צולבת, אחד הפרמטרים הבאים במשוואה יהיה החלטה על סוג השתל.
ישנם מספר סוגי שתלים בהם מקובל להשתמש בניתוח שחזור רצועה צולבת קדמית ואפשר לחלק את סוגי השתלים ל-2 קבוצות עיקריות: שתל עצמוני / אוטולוגי (שתל הנלקח מהמנותח עצמו) או שתל מתורם / אלוגרפט (שתל מבנק רקמות).
לכל שתל יש יתרונות וחסרונות וההתאמה מתבצעת בהתאם למטופלים וצרכיהם וכן בהתאם להמלצת המנתח.
כאשר נעשה שימוש בשתל עצמוני, נלקחת רקמה מהמטופל עצמו, לרוב גיד או גידים מאזור הברך המנותחת. השתל מוכן כך שיקבל צורה הדומה באופן כללי לרצועה שנקרעה ומקובע בשיטות שונות במיקום אנטומי – במיקום המקורי של הרצועה הצולבת המקורית שנקרעה. לאחר הניתוח הגוף מתחיל תהליך של הפיכת השתל החדש לרצועה – תהליך שנקרא ליגמנטיזציה וכן תהליך ההיטמעות (אינקורפורציה) שלו בגוף. תהליך זה יכול להיארך קרוב ל- ואף מעל שנה בשתל עצמוני ואף כפול מכך בשתלים מתורם / אלוגרפטים / מבנק רקמות. גורמים אלה ישפיעו על משך השיקום וזמן החזרה לספורט.
נלקח מגיד הפיקה של המטופל (החלק המרכזי של הגיד יחד עם חתיכת עצם מהקוטב התחתון של הפיקה בצד אחד וחתיכת עצם מהטיביה המקורבת – עצם השוק). שתל זה נחשב לחזק ואמין, ובשימוש לעתים קרובות בספורטאים מקצוענים. עם זאת, אחד החסרונות בשתל זה הוא שלאחר הניתוח עלולים להתפתח כאבים בקדמת הברך שעלולים להמשך לעיתים תקופה ממושכת (לעתים גם מס' שנים ולעתים גם קבועים) ויכולים להיות עקשניים ומגבילים מאד וקשה לצפות מי יפתח כאבים כאלב ומי לא. כמו כן, יכולים להגרם כאבים מגבילים במטופלים העובדים בעבודות הכוללות כריעה והישענות על החלק הקדמי של הברך. במטופלים שסבלו מתסמונת אוסגוד שלאטר, נמנעים לרוב משימוש בשתל זה בשל חשש מחולשה ואי-סדירות של אחד מצידי השתל.
נלקח מהחלק המרכזי של גיד הארבע הראשי בצד המחובר לגיד הפיקה. נחשב לשתל חזק מאד בדומה לשתל גיד פיקה. השימוש בו משלב בין היתרונות הקיימים בשתל גיד פיקה – BTB מבחינת חוזק השתל ויציבות הברך, אך ללא הכאבים בקדמת הברך השכיחים יחסית בשימוש בשתל גיד פיקה.
בשתל גיד ארבע ראשי ניתן להשתמש רק בשתל רקמה רכה (ללא עצם) או לקצור את השתל עם חתיכת עצם מהחלק העליון של הפיקה (בהתאם להעדפה של המנתח ושיטת קיבוע השתל המועדפת שלו). בחלק מהמטופלים השגת היישור האקטיבי עלולה להיות מעט איטית יותר בשלבים הראשונים של השיקום, אך משך השיקום והחזרה לספורט אינם מושפעים מכך.
לשתל זה נעשה שימוש באחד או שניים מגידי ההמסטרינגס המתחברים לצד המדיאלי של הברך (גיד הסמיטנדינוזוס – Semitendinosus וגיד הגרציליס – Gracilis). גידים אלה שהינם המשכיים שלרירי ההמסטרינגס ומתחברים בחלק האנטרו-מדיאלי התחתון של הברך, יכולים לשמש כשתל כשהם מקופלים על עצמם. זהו שתל פופולרי בעיקר בקרב ספורטאים חובבים עם מידות גוף לא קטנות מדי. לשתל זה מספר חסרונות. ישנה מגבלה ביכולתו של המנתח לשלוט בעובי השתל (שתל זה נוטה להיות בעל קוטר קטן במטופלים/ות בעלי מימדי גוף קטנים וגודלו לעתים גם פחות נשלט במטופלים עם מימדי גוף גדולים במיוחד).
בנוסף, שתל זה נוטה מעט יותר לגמישות יתר, עובדה שהופכת אותו לפחות מומלץ עבור מטופלים עם גמישות יתר כללית. כמו כן, ישנם מסספר מחקרים בשנים האחרונות המצביעים על כך שסיכויי הצלחת שתל זה בכל הנוגע למניעת פציעות חוזרות מעט נמוכים יותר משתלים עצמוניים אחרים ולכן הפך בשנים האחרונות לאופציה פחות מועדפת בשחזור רצועה צולבת בספורטאים מקצועיים.
אחד ההסברים לכך טמון בעובדה שגידי ההמסטרינגס המדיאליים הינם מייצבים משניים של הברך בצד המדיאלי ולכן "הקרבה" של גידים אלה לצורך שימוש כשתל, עלולה לסכן את הברך ולהחליש אותה, כמו גם להקשות על שיקום מספק ואופטימלי של כח ההמסטרינגס לאחר הניתוח.
שימוש בשתל מתורם / אלוגרפט לשחזור רצועה צולבת חוסך כמובן את הצורך בקצירת גיד או גידים מהמטופל והקרבת גיד/גידים מהמטופל, ניתן לשלוט מראש בגודל השתל המוזמן, משך הניתוח קצר יותר וגם ההחלמה, בעיקר השלבים הראשונים, מהירה וקלה יותר.
עם זאת, השימוש בשתלים אלה אינו מקצר את משך השיקום הכולל – להיפך, בשל הזמן הרב יותר שלוקח לשתלים אלה להיטמע בגוף ולעבור אינקורפורציה, זמן החזרה לספורט ממושך יותר על מנת לשמור על בטיחות השתל ולהוריד את הסיכון לקרע חוזר. כמו כן, שתלים אלה, עוברים תהליכי סטריליזיציה יסודיים שחלקם מבוססים על שימוש בקרינה.
ישנם לא מעט מחקרים שהראו כי טכניקות סטרליזציה המבוססות על קרינה מחלישות את השתל, עובדה שהובילה לשכיחות גבוהה יותר של קרעים חוזרים של שתלים אלה.
כיום ישנן שיטות סטריליזציה חדשניות יותר, אך אין מספיק מחקרים ארוכי טווח שעקבו אחר שתלים אלה. מסיבות אלה, לא מקובל להשתמש בשתלים אלה בספורטאים מקצוענים או תחרותיים. השימוש בהם שכיח יותר במטופלים מעל גי 35-40 אצלם אין "דחיפות" ממשית לחזור לספורט בהקדם ומצד שני הם יכולים לחזור לעבודה היומיומית מהר יותר מאחר ושלבי השיקום הראשוניים קלים יותר.
עם השנים, התפתחה ההבנה כי התאמת השתל צריכה להיות אינדיווידואלית לכל מטופל ולצרכיו כאשר לוקחים בחשבון את הפרמטרים הרלונטיים לאותו מטופל. כמובן שכמעט לכל אורתופד ספורט מנתח בעל נסיון יש גם את ההעדפה שלו המבוססת על נסיונו המקצועי והאישי.
לכן, במקרה של קרע רצועה צולבת קדמית וכאשר שוקלים ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית, חשוב לפנות לאורתופד ספורט מנתח או אורתופד ברכיים בתחום רפואת הספורט שעבר תת-התמחות ספציפית בתחום ניתוחי הספורט ושחזורי רצועות, שמכיר ושולט בשיטות הניתוחיות השונות ומתמחה בסוגי השתלים השונים ויכול לבצע את ההתאמה של השתל והניתוח למטופל בצורה אופטימלית, על מנת להשיג את התוצאה הטובה ביותר, עם חזרה בטוחה לפעילות הספורטיבית אליה המטופל מעונין לחזור.
החזרה לספורט לאחר ניתוח שחזור רצועה צולבת קדמית תלוי הן בסוג השתל (עצמוני או מתורם), הן בפגיעות נוספות (למשל קרע במניסקוס) והן בעמידת המטופל במטרות ויעדי השיקום. כיום, גם בספורטאים מקצוענים (בהם משתמשים בשתל עצמוני), המגמה היא לא לאפשר חזרה לספורט לפני 9 חודשים מהניתוח (גם אם המטופל עמד ביעדי השיקום מוקדם יותר) מאחר וישנם מספר מחקרים שהראו כי הסיכויים לקרע חוזר גבוהים יותר כאשר חוזרים מוקדם יותר. כאשר נעשה שימוש בשתל מתורם, החזרה לספורט מלא תיעשה מאחור יותר (לרוב לא לפני 12-14 חודשים מהניתוח).
ד"ר ליאור לבר הינו אורתופד ספורט מנתח, מומחה בכירורגיה אורתופדית ורפואת ספורט אורתופדית, בעל ניסיון רב בפציעות ברך מורכבות ובניתוחים לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) ושחזור רצועות בברך, הן במסגרת עבודתו בחו"ל בשהותו בספרד, ארה"ב ואנגליה, והן בארץ, כרופא בכיר וכמנהל השירות לארתרוסקופיות ופציעות ספורט בבית החולים הלל יפה.
